Neuapostolisches

Recklinghausen-Suderwich. Ein einmal zuerkannter Pflegegrad ist nicht auf Dauer festgelegt. E kann bei erweitertem Pflegebedarf auf Antrag erhöht werden und er kann reduziert oder aberkannt werden. Was im zweiten Fall gilt und zu tun ist, dazu mehr in diesem Beitrag.

Grundsätzlich gilt:
Verbessert sich dein Gesundheitszustand, gehen Beeinträchtigungen im Laufe der Zeit zurück oder kannst du verlorene Fähigkeiten wiedererlangen, dann bist du verpflichtet, das der Pflegekasse mitzuteilen. Das gilt auch, wenn pflegebedürftige Kinder sich gut entwickelt und Fertigkeiten hinzugewonnen haben.

Die Pflegekasse kann auch von sich aus eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst veranlassen. Dabei sind Regelungen zu beachten, die nur für gesetzlich Versicherte gelten. Ergibt das Gutachten einen geringeren Pflegegrad, so kann die Pflegekasse zurückstufen.

(1) Wann erfolgt eine neue Begutachtung?

Wenn …

• im Erstgutachten eine Überprüfung nach bestimmter Zeit empfohlen wurde,
• die Pflegeleistung befristet bewilligt wurde,
• angenommen werden kann, dass nach Operation oder Reha-Maßnahme Verbesserungen eingetreten sein könnten,
• bei Antrag auf Höherstufung das dann notwendige Gutachten ergibt, dass entgegen der Annahme höheren Pflegebedarfs ein geringerer Pflegegrad zutreffend wäre.

Vor einem Antrag auf Höherstufung solltest du dir sicher sein, dass eine Rückstufung ausgeschlossen ist. Dazu kannst du dich im Pflegestützpunkt deiner Kommune beraten lassen oder im Internet einen Pflegegradrechner nutzen. (Link: https://t1p.de/hp8jd)
Das ist besonders angeraten, wenn im Erstgutachten die Punktzahl zum Erreichen des aktuellen Pflegegrades nur knapp ausgereicht hat.

(2) Bedingung: wesentliche Veränderung

Grundsätzlich – also wenn im Einzelfall nicht ausgeschlossen – ist die Zuerkennung eines Pflegegrades auf Dauer beschieden. Es handelt sich um einen "Verwaltungsakt mit Dauerwirkung". Und der kann nur aufgehoben werden, wenn eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse gegeben ist.
Das bedeutet: eine Rückstufung ist nur möglich, wenn eine deutlich geringere Punktzahl bei der erneuten Bewerung ermittelt wurde. Die Pflegekasse muss die wesentliche Veränderung seit der Erstbewilligung begründen.
Beispiel: Nach einem Unfall kann der Patient seine Arme nicht mehr einsetzen, braucht Hilfe bei Körperpflege und dem Einnehmen von Essen. Später waren Operation oder Physio-Therapie erfolgreich, der Patient hat bestimmte Fähigkeiten wieder erlangt.

(3) Dein Recht auf Anhörung

Wenn die Pflegekasse beabsichtigt, den Pflegegrad herunterzusetzen, muss sie dir zunächst eine Frist zur Stellungnahme setzen. Sollte die Kasse dir dazu nicht Gelegenheit gegeben und sofort einen Herabsetzungsbescheid erlassen haben, so kannst du auch nachträglich auf Anhörung bestehen.

In deiner Stellungnahme solltest du zwei Aspekte prüfen und ggf. ansprechen:

• Vergleiche das neue mit dem vorherigen Gutachten. Prüfe die Veränderungen darauf, ob sie zutreffend und richtig beschrieben sind.
• Ist die Punktebewertung korrekt?

Die Pflegekasse kann nach Prüfung deiner Stellungnahme die Pflegebedürftigkeit neu prüfen (und belässt es zunächst bei den bisher bewilligten Leistungen) oder sie bleibt bei dem Aufhebungsbescheid und setzt einen neuen niedrigeren Pflegegrad fest. Solltest du es versäumt haben, rechtzeitig Stellung zu nehmen, so bleibt dir immer noch das Widerspruchsrecht. Das führt dann auch zu einer Überprüfung des neuen Gutachtens.

(4) Widerspruch

Nach Zugang des Bescheids über Reduzierung oder Aufhebung des bisher gewährten Pflegegrads hast du einen Monate Zeit, Widerspruch einzulegen. (Wenn im Bescheid der Hinweis auf dein Widerspruchsrecht fehlt, ist die Frist sogar ein Jahr!)
Den Widerspruch legst du schriftlich ein, am Besten per Einschreiben mit Rückschein. Oder du lässt dir den Eingang eines einfachen Briefes von der Pflegekasse bestätigen. (Bleibt die Bestätigung aus, musst du handeln!)
Es reicht, wenn du schreibst: „Gegen den Bescheid vom … lege ich Widerspruch ein.“ Eine Begründung kannst du sofort hinzusetzen oder darauf hinweisen, dass du eine solche nachreichen wirst. Auch wenn du schon im Anhörungsverfahren deine Stellungnahme abgegeben hast, kannst du – wenn du mit dem Bescheid nicht einverstanden bist – Widerspruch einlegen und auf die Ausführungen in der Stellungnahme verweisen bzw. sie ergänzen.

Die Kasse muss nun ein Widerspruchsgutachten in Auftrag geben und anschließend einen Widerspruchsbescheid erlassen. Wenn du mit dessen Ergebnis nicht einverstanden bist, kannst du Klage beim Sozialgericht einreichen. Lass dich dabei anwaltlich beraten und vertreten. Die Gerichtskosten in der ersten Instanz sind mit pauschal 250 € niedrig. Die Kosten des Anwalts solltest du vorab mit ihm klären.

(5) Bestandschutz

Bis 2016 wurden im Pflegefall „Pflegestufen“ festgesetzt. Ab 2017 wurde aus den drei Pflegestufen fünf „Pflegegrade“. Die Stufen wurden in die Grade umgerechnet. Für solche Fälle gilt ein Bestandschutz. Der entfällt nur dann, wenn bei neuer Begutachtung gar kein Pflegegrad mehr ermittelt wird.

(Quelle: Verbraucherzentrale)