Neuapostolisches

Recklinghausen-Suderwich. Der Pflegegrad ist entscheidend für die Leistungen der Pflegeversicherung. (Die 3 Pflegestufen wurden 2017 durch 5 differenziertere Pflegegrade abgelöst.) Solche Leistungen werden aktuell von ca. 4,6 Millionen Menschen in Deutschland in Anspruch genommen, zumeist in Form ambulanter Hilfe (3,7 Millionen Patienten). Etwa 920.000 Personen sind in der Heimpflege versorgt.

Pflegebedürftigkeit kann sich in allen Lebensabschnitten ergeben. Sie wird angenommen, wenn jemand eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder seiner Fähigkeiten hat und deshalb hilfsbedürftig ist. Dieser Zustand muss auf Dauer angelegt sein, voraussichtlich für mindestens sechs Monate. Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse setzen voraus, dass man in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt hat oder familienversichert war.

Erste Beratung + Information

• Es besteht ein Anspruch gegen die Pflegekasse auf frühzeitige und umfassende Beratung. Dazu muss diese einen Termin anbieten, der in den zwei Wochen nach Antragstellung liegt. Die Kasse muss einen Kontakt zu einem persönlichen Berater bieten. Alternativ stellt sie einen Beratungsgutschein aus, der bei einer unabhängigen Beratungsstelle eingelöst werden kann. Auch da gilt die 14-Tage-Frist, so dass zeitnah Orientierung erlangt werden kann.

• Die Landesverbände der Pflegekassen veröffentlichen im Internet Vergleichslisten über die Leistungen und Preise der zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie über die nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag. Diese Liste kann man auch bei der Pflegekasse anfordern.

• Informationen sind auch über das Bürgertelefon vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) unter der Rufnummer 030 3406066-02 erhältlich. Gehörlose und Hörgeschädigte erreichen diesen Beratungsservice unter Videotelefonie www.gebaerdentelefon.de/bmg und unter der E-Mail: info.gehoerlos@bmg.bund.de.

Antragstellung

Leistungen der Pflegekasse setzen einen schriftlichen oder telefonischen Antrag bei der Pflegekasse voraus. Den Antrag können auch Angehörige, Nachbarn, Bekannte stellen – über die Krankenkasse, bei der die hilfsbedürftige Person versichert ist. Die Kasse beauftragt einen Gutachter zur Feststellung des Pflegegrades, meist den Medizinischen Dienst (MDK). Die privaten Krankenversicherer beauftragen dazu die Firma „Medicproof“. Für alle Gutachter ist das Prüfungsverfahren bundesweit einheitlich geregelt.

Fristen zur Antragsentscheidung

Der Gesetzgeber zur Erstellung eines Gutachtens eine Frist von 25 Tagen gesetzt. Eine kürzere Frist von einer Woche gilt…

• bei Aufenthalt im Krankenhaus oder in stationärer Rehabilitationseinrichtung,

  • wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist;

  • wenn die pflegende Person eine gesetzlich mögliche Freistellung von der Arbeit hat;

• wenn sich die antragstellende Person in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Eine Frist von zwei Wochen gilt, wenn die antragstellende Person nicht palliativ zuhause von einer Person gepflegt wird, die eine gesetzliche Freistellung von der Arbeit nutzt.

Wird der Antrag von der Pflegekasse nicht fristgerecht beschieden, muss sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 € an den oder die Antragsteller:in zahlen. (Gilt nicht, wenn diese sich in vollstationärer Pflege befinden und auch erst ab Pflegegrad 2.)

Der Leistungsbescheid

… wird schriftlich zugestellt und muss für den Versicherten nachvollziehbar sein. Er soll Präventions- und Rehabilitationsempfehlung enthalten.
Bei Einverständnis des Hilfsbedürftigen wird automatisch ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ausgelöst.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Erwachsenen

Ein Gutachter kommt nicht unangekündigt, sondern nur nach Terminabsprache in die Wohnung des Versicherten oder in die Pflegeeinrichtung. Bei dem Besuch sollten Angehörige / Betreuer:innen anwesend sein. Sie können ggf. ergänzend über die Hilfsbedürftigkeit der zu begutachtenden Person Auskunft geben.

Fragen werden zu folgenden Situationen gestellt:

• „Mobilität“. Ist Aufstehen vom Bett und Gang ins Bad, Bewegung in der Wohnung, Treppensteigen ohne Hilfe möglich?

• "Geistige und kommunikative Fähigkeiten". Ist zeitliche und räumliche Orientierung gegeben? Werden Sachverhalte verstanden, Risiken erkannt? Sind Gespräche mit anderen Menschen möglich?

• "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen". Unruhe in der Nacht, Ängste und Agression, die für die pflegebedürftige Person und die Angehörigen belastend sind?
  Abwehr bei pflegerischen Maßnahmen?

• "Selbstversorgung". Sind selbständiges Waschen, Anziehen, Benutzen der Toilette, Essen und Trinken möglich?

• "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung". Kann die zu begutachtende Person Arznei selbst einnehmen, Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln (Prothesen, Rollator) umgehen, den Arzt aufsuchen?

• "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte". Ist es möglich, den Tagesablauf selbstständig zu gestalten, mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder eine Geselligkeit ohne Hilfe zu besuchen?

Für jedes Kriterium in den genannten Lebensbereichen wird ein Punktwert zwischen 0 (Aktivität ohne Hilfe/evtl. mit Hilfsmitteln möglich) und 3 (Aktivität nicht einmal teilweise alleine durchführbar). Die Punkte werden mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammengefasst, der dann einen der fünf Pflegegrade ergibt.

Der Gutachtertermin sollte mit der hilfsbedürftigen Person vorbereitet sein. Nicht selten versuchen diese ihre Einschränkungen „klein zu reden“. Das ist nur zu verständlich. Wer möchte schon einem fremden Menschen gegenüber seine Schwächen offenlegen? Es fällt schon schwer genug, sich diese selbst einzugestehen.

Ergänzende Ermittlungen

Ohne Auswirkung auf die Ermittlung des Pflegegrades werden die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung erfasst. Das hilft Pflegeberater:innen der Pflegekasse, in der nachfolgenden Beratung zu Hilfsangeboten, Sozialleistungen, Versorgungsplänen. Auch für die Pflegeplanung der Pflegekräfte sind diese Informationen sehr hilfreich.

Außerdem prüft der Gutachter eine Indikation für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die könnte den Gesundheitszustand verbessern, die Pflegebedürftigkeit hinauszögern oder gar vermeiden. Das ist auch bei bereits vorliegender Pflegebedürftigkeit empfehlenswert, mit dem Ziel, vorhandene Beeinträchtigungen zu reduzieren oder jedenfalls nicht zu verstärken. Die Einschätzung liegt der Antragsentscheidung bei.

In der nächsten Woche geht es mit der Reihe „Pflege/Teil III“ weiter.